Inscription et Tarif

INSCRIPTION

A RENVOYER                         TERUG TE STUREN                         ZURÜCKZUSENDEN

avant le 31 juillet 2021                     vóór 31 juli 2021                         vor dem 31 Juli 2021

CONGRES WALLONIE PICARDE – TOURNAI 2021 (2020)

11e Congrès de l’Association des Cercles francophones d’histoire et d’archéologie de Belgique

58e Congrès de la Fédération des Cercles d’archéologie et d’histoire de Belgique

c/o Adrien Dupont, Secrétaire général,

Boulevard du Château, 16, 7800 ATH (Belgique)

Courriel : info@congreswapi2020 – site : http://www.congreswapi2020.be

Nom (en capitales) : …………………………     Prénom : ………………………………………………………………………..

Fonction :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse :…………………………………………………………………………………………

Code postal :……………………………………. Localité :…………………………………….

Téléphone :……………………………………… Courriel :…………………………………….

a l’intention de prendre part au Congrès de Tournai et souhaite, dès lors, recevoir les circulaires ultérieures.

Je m’engage à verser la somme de …… x 40 € et/ou …… x 25 €, soit au total ……… € sur le compte

IBAN BE45 0689 0942 0089 – BIC GKCCBEBB du Congrès Wallonie picarde – Tournai 2020, avant le 31 mars 2021.

Naam (in drukletters) : …………………………… Voornaam : …………………………………

Functie : ……………………………………………………………………………………………………………..

Adres : …………………………………………………………………………………………….

Postnummer : …………………………………….. Gemeente : ………………………………..

Telefoon : ………………………………………… E-Mail :……………………………………

zal graag aan het Congres te Doornik deelnemen en wenst bijgevolg de volgende rondzendbrieven te ontvangen.

Ik beloof om de som van …… x 40 € en/of …… x 25 € te betalen (totaal :……..€) op de rekening

IBAN BE45 0689 0942 0089 – BIC GKCCBEBB : Congrès Wallonie picarde – Tournai 2020 vóór 31 maart 2021.

Name (in Grossbuchstaben) : …………………… Vorname : ………………………………….

Tätigkeit : ………………………………………………………………………………………..

Adresse : …………………………………………………………………………………………..

Postleitzahl : …………………………………….  Ort : …………………………………………

Telefon :……………………………………….. .. E-Mail : …………………………………….

beabsichtigt am Kongress in Tournai teilzunehmen und bittet daher um Zusendung künftiger Rundschreiben.

Ich verpflichte mich die Summe von…… x 40 € und/oder ……25 € (ingesamt …….. €) zu zahlen auf das Konto IBAN BE45 0689 0942 0089 – BIC GKCCBEBB : Congrès Wallonie picarde – Tournai 2020 vor dem 31 März 2021.

SIGNATURE/HANDTEKENING/UNTERSCHRIFT : ……………………………………………………………………………..

Date/Datum: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

TARIF