INSCRIPTION
A RENVOYER TERUG TE STUREN ZURÜCKZUSENDEN
avant le 31 juillet 2021 vóór 31 juli 2021 vor dem 31 Juli 2021
CONGRES WALLONIE PICARDE – TOURNAI 2021 (2020)
11e Congrès de l’Association des Cercles francophones d’histoire et d’archéologie de Belgique
58e Congrès de la Fédération des Cercles d’archéologie et d’histoire de Belgique
c/o Adrien Dupont, Secrétaire général,
Boulevard du Château, 16, 7800 ATH (Belgique)
Courriel : info@congreswapi2020 – site : http://www.congreswapi2020.be
Nom (en capitales) : ………………………… Prénom : ………………………………………………………………………..
Fonction :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse :…………………………………………………………………………………………
Code postal :……………………………………. Localité :…………………………………….
Téléphone :……………………………………… Courriel :…………………………………….
a l’intention de prendre part au Congrès de Tournai et souhaite, dès lors, recevoir les circulaires ultérieures.
Je m’engage à verser la somme de …… x 40 € et/ou …… x 25 €, soit au total ……… € sur le compte
IBAN BE45 0689 0942 0089 – BIC GKCCBEBB du Congrès Wallonie picarde – Tournai 2020, avant le 31 mars 2021.
Naam (in drukletters) : …………………………… Voornaam : …………………………………
Functie : ……………………………………………………………………………………………………………..
Adres : …………………………………………………………………………………………….
Postnummer : …………………………………….. Gemeente : ………………………………..
Telefoon : ………………………………………… E-Mail :……………………………………
zal graag aan het Congres te Doornik deelnemen en wenst bijgevolg de volgende rondzendbrieven te ontvangen.
Ik beloof om de som van …… x 40 € en/of …… x 25 € te betalen (totaal :……..€) op de rekening
IBAN BE45 0689 0942 0089 – BIC GKCCBEBB : Congrès Wallonie picarde – Tournai 2020 vóór 31 maart 2021.
Name (in Grossbuchstaben) : …………………… Vorname : ………………………………….
Tätigkeit : ………………………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………..
Postleitzahl : ……………………………………. Ort : …………………………………………
Telefon :……………………………………….. .. E-Mail : …………………………………….
beabsichtigt am Kongress in Tournai teilzunehmen und bittet daher um Zusendung künftiger Rundschreiben.
Ich verpflichte mich die Summe von…… x 40 € und/oder ……25 € (ingesamt …….. €) zu zahlen auf das Konto IBAN BE45 0689 0942 0089 – BIC GKCCBEBB : Congrès Wallonie picarde – Tournai 2020 vor dem 31 März 2021.
SIGNATURE/HANDTEKENING/UNTERSCHRIFT : ……………………………………………………………………………..
Date/Datum: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TARIF
