Formulaire d’inscription en format PDF : Formulaire d’inscription congrès Wapi 2020
A RENVOYER avant le 31 mars 2019
TERUG TE STUREN vóór 31 maart 2019
ZURÜCKZUSENDEN vor dem 31 März 2019
CONGRES WALLONIE PICARDE – TOURNAI 2020
11e Congrès de l’Association des Cercles francophones d’histoire et d’archéologie de Belgique
58e Congrès de la Fédération des Cercles d’archéologie et d’histoire de Belgique
c/o Adrien Dupont, Secrétaire général,
Boulevard du Château, 16, 7800 ATH (Belgique)
Courriel : info@congreswapi2020 – site : http://www.congreswapi2020.be
Nom (en capitales) : …………………………….. Prénom : …………………………………….
Fonction : ………………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………….
Code postal :……………………………………. Localité : ……………………………………..
Téléphone : ……………………………………… Courriel : ………………………..….………..
– a l’intention de prendre part au Congrès de Tournai et souhaite, dès lors, recevoir les circulaires ultérieures.
– désire y présenter une communication intitulée : …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
Je m’engage à verser la somme de …… x 40 € et/ou …… x 25 €, soit au total ……… € sur le compte
IBAN BE45 0689 0942 0089 – BIC GKCCBEBB du Congrès Wallonie picarde – Tournai 2020, avant le 31 mars 2019.
Naam (in drukletters) : …………………………… Voornaam : …………………………………
Functie : ……………………………………………………………………………………………………………..
Adres : …………………………………………………………………………………………….
Postnummer : …………………………………….. Gemeente : ………………………………..
Telefoon : ………………………………………… E-Mail : ……………………………………
– zal graag aan het Congres te Doornik deelnemen en wenst bijgevolg de volgende rondzendbrieven te ontvangen.
– wenst een communicatie met als titel ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………………………er voor te stellen.
Ik beloof om de som van …… x 40 € en/of …… x 25 € te betalen (totaal : ……..€) op de rekening
IBAN BE45 0689 0942 0089 – BIC GKCCBEBB : Congrès Wallonie picarde – Tournai 2020 vóór 31 maart 2019.
Name (in Grossbuchstaben) : …………………… Vorname : ………………………………….
Tätigkeit : …………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………….……………….
Postleitzahl : …………………………………….. Ort : …………………………………………
Telefon : …………………………………………. E-Mail : …………………………………….
– beabsichtigt am Kongress in Tournai teilzunehmen und bittet daher um Zusendung künftiger Rundschreiben.
– Möchte eine Mitteilung präsentieren. Titel : ……………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………….
Ich verpflichte mich die Summe von…… x 40 € und/oder ……25 € (ingesamt …….. €) zu zahlen auf das Konto IBAN BE45 0689 0942 0089 – BIC GKCCBEBB : Congrès Wallonie picarde – Tournai 2020 vor dem 31 März 2019.
SIGNATURE/HANDTEKENING/UNTERSCHRIFT : ………………………………………….
Date/Datum: ………………………………………
